Oggi
sono qui a parlarvi del DDL Ciccioli, approvato lo scorso maggio e che come saprete,
propone una modifica alla legge Basaglia, legge mai del tutto applicata, la
migliore in campo psichiatrico, quella che tutti ci invidiano e che si è avuto
la brillante idea di modificare. Mi scuso con il lettore per i toni caldi con
cui scrivo, ma chi mi conosce sa quanto io abbia sempre difeso la legge 180 e
quanto creda che una sua vera applicazione potesse rendere dignità all’utente
psichiatrico.
Riporto anzitutto qui di seguito il testo
completo della legge e poi come il solito proverò a darvi il mio punto di
vista.
Art. 1. (Principi generali).
1. Il Servizio sanitario nazionale SSN,
garantisce la promozione e la tutela della salute mentale del cittadino, della
famiglia e della collettività attraverso i Dipartimenti di salute mentale
istituiti presso le Aziende sanitarie locali.
2. Ogni dipartimento di salute mentale
assicura le attività di prevenzione, cura e riabilitazione delle persone
affette da disturbi psichici di qualsiasi gravità, avendo come obiettivo la
continuità degli interventi psichiatrici per l'intero ciclo di vita.
Art. 2. (Attività di prevenzione).
1. Il Servizio sanitario nazionale
garantisce, mediante i dipartimenti di salute mentale, tutte le attività
finalizzate alla prevenzione dei disturbi mentali in ambito scolastico,
lavorativo e in ogni situazione socio-ambientale a rischio psicopatologico.
2. Le regioni e le province autonome
adottano appositi protocolli per le attività di prevenzione, in collaborazione
con esperti e con rappresentanti delle associazioni dei familiari delle persone
affette da disturbi mentali, delle organizzazioni di volontariato e di altre
associazioni no profit operanti nel settore.
Art. 3. (Attività di cura).
1. Le attività terapeutiche
psichiatriche prevedono la centralità operativa del dipartimento di salute
mentale che eroga prestazioni assistenziali e sanitarie in ambito ospedaliero,
territoriale, residenziale e semiresidenziale. Nelle competenze del
dipartimento di salute mentale, oltre ai servizi previsti per la tutela salute
mentale, sono previsti anche servizi per la doppia diagnosi relativamente alle
dipendenze patologiche.
2. Il dipartimento di salute mentale
coordina le proprie attività per il trattamento della psicopatologia di persone
caratterizzate da fragilità sociale di interesse sanitario con le attività
svolte dagli altri servizi sociali e sanitari presenti sul territorio.
3. Alla persona affetta da disturbi
mentali è garantita la libertà di scelta del medico, dell'operatore sanitario e
del luogo di cura, compatibilmente con l'organizzazione sanitaria e con le strutture
in grado di offrire un trattamento adeguato allo stato di salute psichica e
fisica dell'interessato.
4. Le regioni e le province autonome
assicurano, nell'area di emergenza e accettazione all'interno degli ospedali
sedi dei servizi di psichiatria, la presenza di uno spazio, operativo
ventiquattro ore su ventiquattro, per gli interventi urgenti, le emergenze e le
osservazioni psichiatriche.
5. Le regioni e le province autonome
istituiscono, inoltre, équipe mobili per le aree metropolitane, nonché per
interventi urgenti, garantiti ventiquattro ore su ventiquattro, a livello
territoriale e domiciliare. Le regioni e le province autonome istituiscono,
altresì, in ogni azienda sanitaria locale, presso un dipartimento di salute
mentale, almeno un centro di ascolto e di orientamento specialistico,
finalizzato alla raccolta di richieste provenienti da pazienti, familiari,
istituti e istituzioni e strutturato in modo da poter fornire adeguate e
tempestive indicazioni per risolvere problematiche specifiche.
6. Il dipartimento di salute mentale è
organizzato in modo da poter svolgere funzioni assistenziali in ambito
ospedaliero, domiciliare, territoriale, residenziale e semiresidenziale. Il
dipartimento di salute mentale presta assistenza al malato in fase di acuzie e
garantisce la presa in carico successiva al ricovero o la consultazione
attraverso un contratto terapeutico con il paziente o il suo rappresentante
legale e, ove opportuno, con i familiari che convivono con il malato o che si
occupano in modo continuativo dello stesso, fatta eccezione per le condizioni
di accertamento e trattamento sanitario obbligatorio (ASO), e di trattamento
sanitario obbligatorio di cui all'articolo 4.
Art. 4. (Gli interventi sanitari
obbligatori e necessari).
1. Le procedure di intervento sanitario
obbligatorio, accertamento sanitario obbligatorio (ASO) e trattamento sanitario
obbligatorio, che assume la definizione di trattamento sanitario necessario
(TSN), sono attivate quando la garanzia della tutela della salute è ritenuta prevalente
sul diritto alla libertà individuale del cittadino.
2. L'accertamento sanitario obbligatorio
è proposto sia da un medico del Servizio sanitario nazionale, sia da un medico
del dipartimento di salute mentale per l'effettuazione di un'osservazione clinica.
I dipartimenti di salute mentale devono prevedere strutture idonee,
preferibilmente presso la sede del Dipartimento di emergenza e accettazione
(DEA),per l'effettuazione di un'osservazione clinica che non superi le
quarantotto ore di degenza, al termine delle quali sono segnalate al paziente e
al medico curante le conclusioni cliniche riguardanti la successiva assistenza
da erogare al paziente.
3. L'accertamento sanitario obbligatorio
può essere proposto solo qualora:
a) il medico ritiene necessaria una
valutazione diagnostica, prima di esprimersi sulla necessità di un trattamento
psichiatrico;
b) il medico proponente non sia stato in
grado di effettuare una seconda visita per la convalida prevista dalla
normativa vigente, per il rifiuto attivo del paziente.
4. La proposta motivata di cui al comma
3 deve contenere anche indicazioni sul luogo più opportuno per l'esecuzione
dell'ASO, con preferenza, nell'ambito del servizio territoriale, del centro di
salute mentale (CSM), di un ambulatorio di medicina generale, ovvero del Pronto
soccorso del presidio ospedaliero. In ogni caso l'ASO non può essere eseguito
negli spazi di degenza del Servizio psichiatrico di diagnosi e cura (SPDC).
5. La proposta motivata di cui al comma
3 deve essere inoltrata al Sindaco del Comune dove si trova il paziente da
sottoporre all'accertamento sanitario obbligatorio.
6. Il trattamento sanitario necessario
per malattia mentale (TSN) ha la durata di quindici giorni e si applica con la
procedura di cui all'articolo 35 della legge 23 dicembre 1978, n. 833. Il
trattamento sanitario necessario può essere interrotto ove il paziente non
presenti più le suddette condizioni. Qualora tali condizioni permangano, dopo i
primi quindici giorni, il trattamento sanitario necessario può essere prolungato
con proposta motivata del responsabile del servizio psichiatrico di diagnosi e
cura (SPDC), presso il quale il paziente è stato ricoverato, al Sindaco e al
Giudice tutelare. Il trattamento sanitario necessario può essere effettuato:
a) in condizione di degenza ospedaliera
nei servizi psichiatrici di diagnosi e cura, ai sensi di quanto previsto
dall'articolo 34 della legge 23 dicembre 1978, n. 833;
b) presso le strutture residenziali di
riabilitazione delle aziende sanitarie locali;
c) presso il domicilio del paziente,
qualora sussistano adeguate condizioni di sicurezza per lo stesso e per la sua
famiglia e venga assicurata la somministrazione della terapia quotidiana o
periodica.
7. Il trattamento sanitario necessario
può essere effettuato quando:
a) esistano condizioni cliniche che
richiedono un trattamento terapeutico urgente;
b) non vi sono diverse possibilità di
trattamento, anche in relazione al contesto di vita del paziente e al suo
livello di autonomia;
c) l'assenza di trattamento sanitario comporta
comunque un serio rischio di aggravamento per la tutela della salute del
malato, non essendo il paziente consapevole della malattia e rifiutando gli
interventi terapeutici.
8. Il trattamento sanitario necessario
deve essere preceduto dalla convalida della proposta, di cui al terzo comma
dell'articolo 33 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, da parte di uno
psichiatra del dipartimento di salute mentale. In attesa del provvedimento con
il quale il sindaco dispone il trattamento sanitario necessario, il paziente,
quando se ne ravvedono le condizioni di urgenza, può essere ricoverato presso
la struttura del dipartimento di emergenza e accettazione destinata agli
interventi urgenti e alle osservazioni psichiatriche ai sensi del comma 5. La
proposta del trattamento sanitario necessario deve contenere le motivazioni che
inducono all'intervento e la sede di attivazione delle stesse.
9. Il servizio psichiatrico di diagnosi
e cura presente nelle aziende ospedaliere garantisce spazi adeguati ad
accogliere pazienti in trattamento volontario e in trattamento sanitario
obbligatorio. Esso assicura, inoltre, un'adeguata consulenza per i problemi di
salute mentale dei pazienti ricoverati negli altri reparti dell'ospedale
generale.
Art. 5. (Trattamento sanitario necessario
extra ospedaliero).
1. Il trattamento sanitario necessario
extra ospedaliero è attivabile nel caso in cui è possibile adottare tempestive
ed idonee misure sanitarie extra ospedaliere.
2. È istituito il trattamento necessario
extraospedaliero prolungato, senza consenso del paziente, finalizzato alla cura
di pazienti che necessitano di trattamenti sanitari per tempi protratti in
strutture diverse da quelle previste per i pazienti che versano in fase di
acuzie, nonché ad avviare gli stessi pazienti a un percorso
terapeutico-riabilitativo di tipo prolungato. Il trattamento necessario
extraospedaliero prolungato ha la durata di sei mesi e può essere interrotto o
prolungato. Comunque non può essere protratto continuativamente oltre i dodici
mesi. Il trattamento necessario extraospedaliero prolungato è un progetto
terapeutico prolungato, formulato dallo psichiatra del dipartimento di salute
mentale in forma scritta, nel quale sono motivate le scelte terapeutiche
vincolate e non accettate dal paziente a causa della sua patologia. Il
trattamento necessario extraospedaliero prolungato è disposto dal sindaco entro
quarantotto ore dalla trasmissione del progetto da parte del dipartimento di
salute mentale ed è approvato dal giudice tutelare. Il trattamento necessario
extraospedaliero prolungato è finalizzato a vincolare il paziente al rispetto
di alcuni principi terapeutici, quali l'accettazione delle cure e la permanenza
nelle comunità accreditate o nelle residenze protette, per prevenire le
ricadute derivanti dalla mancata adesione ai programmi
terapeutico-riabilitativi. Nel corso del trattamento sono disposte azioni volte
a ottenere il consenso del paziente al programma terapeutico e la sua
collaborazione. Lo psichiatra responsabile del trattamento necessario extraospedaliero
prolungato verifica periodicamente l'andamento del progetto e presenta al
giudice tutelare, ogni qualvolta lo ritenga necessario e, comunque, almeno ogni
tre mesi, un aggiornamento sull'andamento dello stesso. Il trattamento
necessario extraospedaliero prolungato può prevedere esclusivamente le
limitazioni della capacità o della libertà di agire del paziente espressamente
specificate dal giudice tutelare in sede di approvazione del progetto del
medesimo trattamento. In caso di gravi o protratte violazioni del progetto da
parte del paziente, lo psichiatra responsabile del trattamento necessario
extraospedaliero prolungato è ne dà comunicazione al giudice tutelare, il
quale, su proposta dello stesso psichiatra, provvede alle modifiche necessarie
o alla sospensione del trattamento necessario extraospedaliero prolungato. Il
giudice tutelare nomina un amministratore di sostegno per la persona sottoposta
al trattamento necessario extraospedaliero prolungato.
3. Qualora, anche successivamente
all'inizio del trattamento necessario extraospedaliero prolungato, il paziente
presti il proprio consenso all'effettuazione o alla prosecuzione del
trattamento medesimo, si può ricorrere a un contratto terapeutico vincolante
per il proseguimento delle cure, che preveda il mantenimento degli accordi
intercorsi tra il paziente, i suoi familiari e lo psichiatra responsabile del
trattamento. Il contratto terapeutico vincolante può sostituire il trattamento
necessario extraospedaliero prolungato, dopo che ne sia stata data comunicazione
al sindaco e al giudice tutelare, che può revocare la nomina
dell'amministratore di sostegno. Il dipartimento di salute mentale è
responsabile della corretta erogazione delle terapie previste dal contratto
terapeutico vincolante e dell'adesione allo stesso da parte sia delle persone
preposte alla cura sia del paziente.
4. Nei casi in cui il paziente, dopo
aver sottoscritto il contratto terapeutico vincolante, rifiuti ugualmente le
terapie ivi previste, lo psichiatra responsabile del trattamento ne dà
comunicazione al sindaco e al giudice tutelare, proponendo, se lo ritenga
necessario, l'attivazione o la ripresa del trattamento necessario
extraospedaliero prolungato.
5. Allo scopo di un'uniforme
applicazione su tutto il territorio nazionale, il Ministero della salute,
d'intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e
le province autonome di Trento e di Bolzano, provvede ad elaborare delle linee
guida per l'attuazione degli interventi sanitari necessari di cui ai presenti
articoli 4 e 5.
Art. 6. (Attività di riabilitazione).
1. Il dipartimento di salute mentale
assicura le attività riabilitative psico-sociali attraverso le seguenti
strutture:
a) strutture ambulatoriali, anche con
interventi domiciliari;
b) strutture residenziali, quali presidi
di cura e riabilitazione intensiva o estensiva, a ciclo diurno o continuativo,
e residenze sanitarie assistite;
c) strutture residenziali o
semiresidenziali di natura socio-assistenziale.
2. Il dipartimento di salute mentale attua
il reinserimento del paziente nel contesto familiare o abituale ovvero il suo
inserimento in strutture residenziali e semiresidenziali socio-sanitarie con
progetti personalizzati, verificati periodicamente dallo psichiatra cui compete
la presa in carico del paziente. Le attività di riabilitazione garantiscono la
qualità delle attività svolte, fino all'inserimento lavorativo in attività
ordinaria, nelle cooperative di inserimento lavorativo di cui all'articolo 1,
comma 1, lettera b), della legge 8 novembre 1991, n. 381, o nei programmi
regionali di inserimento lavorativo di cui all'articolo 14 della legge 12 marzo
1999, n. 68, in organico collegamento e in continuità terapeutica con il
dipartimento di salute mentale e con gli eventuali centri terapeutico-riabilitativi
accreditati cui è stato affidato il paziente.
3. Le procedure di accreditamento delle
strutture residenziali private devono prevedere la definizione della tipologia
strutturale tra le seguenti: comunità terapeutica, residenza protetta, casa alloggio
o centro diurno. Tali procedure devono altresì assicurare le risorse umane
necessarie e prevedere le attività che possono essere svolte nelle strutture
medesime e i sistemi impiegati per il controllo della qualità.
Art. 7. (Rapporti tra DSM e le università).
1. Nell'ambito delle convenzioni
stipulate tra le regioni e le università, previste dall'articolo 6 del decreto
legislativo 512/92 e successive modificazioni, le cliniche psichiatriche
universitarie sono tenute:
a) allo svolgimento di attività assistenziale
sanitaria sovrazonale, attraverso un'adeguata dotazione di posti letto e
l'attivazione di centri di riferimento per la diagnosi e la terapia dei
disturbi mentali e per l'effettuazione di specifici interventi psicoterapeutici
e riabilitativi;
b) ad assumere la responsabilità della
tutela della salute mentale in un'area territoriale definita, di norma
attraverso la gestione di un dipartimento di salute mentale, a seguito di
convenzione tra l'azienda universitaria e l'azienda sanitaria locale di competenza.
Art. 8. (Obbligo del medico psichiatra
del servizio pubblico di recarsi al domicilio del paziente).
1. Al fine di prevenire l'aggravarsi
delle condizioni cliniche in caso di esordio della psicopatologia segnalato dai
familiari o conviventi o di assicurare la continuità assistenziale, il
dipartimento di salute mentale assicura la visita a domicilio del paziente il
prima possibile e, comunque, entro cinque giorni dalla segnalazione o
dall'appuntamento fissato nell'ambito del progetto terapeutico, al quale il
paziente, senza giustificato motivo, non si sia presentato. In caso di
omissione, il direttore del dipartimento di salute mentale deve fornire, per
iscritto, alla direzione sanitaria dell'azienda da cui dipende adeguate
giustificazioni, al fine di non incorrere in sanzioni disciplinari.
Art. 9. (Obblighi di informazione nei
confronti dei familiari).
Accertamenti Sanitari 1. Lo psichiatra
del dipartimento di salute mentale è tenuto a informare sullo stato di salute
mentale del paziente e sulle cure necessarie il coniuge, i genitori, i
fratelli, i figli maggiori di età o i parenti conviventi o, previa
autorizzazione del giudice tutelare, gli eventuali conviventi stabili che si
prendono cura abitualmente del paziente.
Art. 10. (Disposizioni per garantire
l'incolumità dei familiari).
1. Nei casi in cui la convivenza con la
persona affetta da disturbi mentali comporta rischi per l'incolumità fisica
della persona stessa o dei suoi familiari, il dipartimento di salute mentale,
in collaborazione con i servizi sociali del comune di residenza del malato,
trova una soluzione residenziale idonea alle esigenze della persona nell'ambito
degli alloggi di edilizia residenziale pubblica.
Art. 11. (Adempimenti delle regioni).
1. Le regioni e le province autonome,
entro sei mesi dalla data di entrata in vigore della presente legge,
individuano le strutture residenziali di riabilitazione intensiva presso cui
sia possibile disporre il trattamento sanitario necessario, garantendo almeno
un posto per 20 mila abitanti.
2. Se le regioni e le province autonome,
dopo due anni dalla data di entrata in vigore della presente legge, non hanno
dato attuazione alle disposizioni di cui alla legge medesima, il Governo, dopo
averle diffidate ad adempiere, nomina un commissario ad acta che provvede ad
adottare le misure necessarie per garantire l'attuazione della legge.
Art. 12. (Copertura finanziaria).
1. Per la realizzazione delle finalità
di cui alla presente legge, il Comitato interministeriale per la programmazione
economica, in attuazione dell'articolo 1, comma 34, della legge 23 dicembre
1996, n. 662, vincola, per un importo pari a 300 milioni di euro annui, una
quota del Fondo sanitario nazionale, su proposta del Ministro della salute,
d'intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e
le province autonome di Trento e di Bolzano.
Prendo in
considerazione, prima di commentare il DDL Ciccioli, le parole di quest’ultimo con
riferimento alla legge Basaglia tuttora in vigore. Egli ritiene che dall’approvazione
di tale legge a oggi siano emersi molti problemi per l’utenza psichiatrica e
per i familiari di questi, tralasciando di dire che in realtà tali
problematiche non derivino dalla legge Basaglia, ma dalla sua mancata
applicazione.
Tali affermazioni, a mio avviso, da se
potrebbero già evidenziare la poca conoscenza del relatore in materia. Associo
a esse le considerazioni del sottosegretario Adelfio Elio Cardinale, il quale
con riferimento al decreto asserisce che ci sarebbe un accordo con le regioni,
trascurando di dire che già la legge Basaglia affidava alla territorialità il
compito di prendersi carico e dell’utenza psichiatrica e della loro
famiglia. Aggiungo che la medesima
territorialità e competenza regionale sono state inoltre, previste dal Progetto
Obiettivo, del lontano 1994, per cui l’attuale DDL Ciccioli, non solo non
avrebbe ragione d’essere, ma che porti, inserendo negli articoli 4 e 5 la
differenza tra T. S. O., acronimo di Trattamento Sanitario Obbligatorio, che è
tramutato in T. S. N., Trattamento Sanitario Necessario e inserendo l’A.S-O.,
Accertamento Sanitario Obbligatorio, un’inutile facezia lessicale che altro non
fa che regredire la stessa Legge 180. Ricordo al lettore, con riferimento al
T.S.O e al DDL Ciccioli che i direttori dei D.S.M., Dipartimenti Salute Mentale
della regione Emilia Romagna ritengono che tale decreto sia una regressione in
materia, per cui persone più competenti di me, alle quali sento di dare il mio
appoggio affermano che questo sia un ritorno alla stigmatizzazione dell’utente
psichiatrico. La medesima considerazione in merito, inoltre, è stata presentata
in una lettera al Presidente del Consiglio Monti dalla Dottoressa Trincas,
Presidente dell’Unasam, Unione Nazionale delle Associazioni per la salute mentale,
ritenendo tale decreto una vergogna per il nostro paese.
A proposito dello
specifico DDL posso affermare quanto segue:
I primi 3 articoli pongono l’accento sulla
centralità territoriale dei Dipartimenti di Salute Mentale, ribadisco che tale territorialità
la possiamo ritrovare nella già più volte citata legge 180, all’articolo 7 Trasferimento alle regioni
delle funzioni in materia di assistenza ospedaliera psichiatrica. Gli
articoli 4 e 5, come citato in precedenza, riguardano il Trattamento Sanitario
Obbligatorio, il quale non solo ha una nuova dicitura, ma è prolungato in
termini di tempo. Questi inoltre, erano ampiamente considerati nella legge
Basaglia, la quale riguarda appunto gli Accertamenti e i Trattamenti sanitari
volontari e obbligatori. La riabilitazione, infine, è destinata non solo alle
strutture sanitarie, ma anche a pseudo strutture private, le quali, lungi da me
volerle offendere, ma di sicuro non hanno la medesima competenza di una struttura
pubblica, soprattutto e di questo sono stata testimone oculare, posso garantire
che il più delle volte gli utenti psichiatrici sono considerati solo dei soldi
che camminano. La riabilitazione psichiatrica è ben pagata dalle regioni,
sebbene spesso i fondi tardino ad arrivare, le strutture private per di più, sono
costituite il più delle volte da sedicenti cooperative sociali, le quali non
hanno alcuna considerazione di quelli che possono essere i bisogni degli
utenti. Mi rendo conto che le mie affermazioni possano risultare al lettore un
po’ forti, ma sono il risultato di un’osservazione del decreto e di
osservazioni quotidiane del mondo della psichiatria. Chi un po’ mi conosce sa
che io spesso mi sono occupata di psichiatria, di legge Basaglia e di tutto ciò
che ruota intorno a questo mondo.
Oggi mi trovo a lavorare in O.P.G.,
Ospedale Psichiatrico Giudiziario, altro mondo tutto da scoprire, fatto di
tante contraddizioni e anche qui il malato spesso è considerato uno strumento
economico. Ci sono di sicuro persone che credono in quel che fanno, sarei
ipocrita a dire il contrario, io stessa lavorandoci ho realizzato un sogno, tuttavia,
posso, assicurare che troppo spesso gli internati sono ritenuti degli oggetti,
eccetto quando si ha la necessità di porre su di se l’attenzione dei media,
della cittadinanza in vista delle elezioni o in ogni caso per un proprio
tornaconto personale. Io ritengo che la psichiatria e la malattia mentale
costituiscano un gran bagaglio di lustro per i vari mal fattori di turno che pur
di brillare di luce riflessa fingono di interessarsi di un mondo troppo spesso
lasciato nel dimenticatoio, salvo tirarlo fuori dal cilindro di tanto in tanto
quando si ha l’esigenza di distrarre il pubblico da problematiche più
complesse. Ricordo i volti di colleghi e non quando lo scorso novembre le
telecamere di Rai uno han varcato le porte dell’O.P.G., quanti di coloro che
fino a pochi istanti prima camminavano tra i cortili incuranti delle voci che
arrivavano dalle sbarre, hanno in seguito sorriso a quelle stesse voci poiché
esposti ai riflettori di una luce abbagliante quale può essere quella della
notorietà. Mi chiedo cosa penserebbe Franco Basaglia se potesse assistere allo
scempio che vediamo nel quotidiano, cosa proverebbe nel vedere la sua legge
bistrattata e mai posta in essere. Sono sicura che proverebbe tanto dolore nel
comprendere che ancora oggi a distanza di anni il malato mentale costituisce il
giocattolo di molti, lo stigma dei ben pensanti e il sogno di pochi di noi. Vi
saluto con l’amarezza nel cuore, riportandovi, come spesso accade, le parole di
questo grande uomo …
“Se la
malattia mentale è, alla sua stessa origine, perdita dell'individualità, della
libertà, nel manicomio il malato non trova altro che il luogo, dove sarà
definitivamente perduto, reso oggetto della malattia e del ritmo
dell'internamento.”
Alla prossima
Rosaria Uglietti
